|
RAPPORT
van onderzoek inzake het ongeval
met het vliegtuig P H - L K T
op 16 juli 1957 nabij het eiland Biak
Pagina 15
19. Beschouwingen.
-
Uit het onderzoek ven de technische historie van het vliegtuig is
gebleken, dat het vliegtuig bij de aanvang van de vlucht, welke met
het ongeval eindigde, luchtwaardig was. Er zijn geen aanwijzingen van
sabotage in enigerlei vorm gevonden.
-
Het vliegtuig was beladen binnen de terzake gestelde grenzen. Volgens
het ladingsmanifest waren geen colli met gevaarlijke stoffen
aan boord; in de geborgen bagage van de passagiers zijn geen gevaarlijke
stoffen gevonden.
-
Gebleken is dat de leden van de stuurhutbemanning (flight crew)
bevoegd waren tot het uitvoeren van de werkzaamheden, welke zij aan
boord hadden te verrichten. De gezagvoerder had op 5 juli 1957 met
gunstig gevolg een proficiency-check gehad.
Opgemerkt wordt, dat de gezagvoerder wat verkouden was, doch volgens
de verklaring van de vliegmedische arts, niet van zodanig aard, dat
hij zijn werkzaamheden niet zou kunnen verrichten.
-
Het is de commissie niet gebleken, dat een van de passagiers zich
tijdens de vlucht in de stuurhut bevond, noch dat een van de passagiers
vóór de aanvang van de vlucht de gezagvoerder verzocht zou
hebben nog eenmaal over Biak te vliegen of een "low run" over de
luchthaven uit te voeren.
-
De weersomstandigheden ter plaatse van vertrek waren gunstig voor
de start van het vliegtuig. Het zicht was goed, terwijl de wind
met een snelheid van circa 8 knopen het zee-oppervlak deed rimpelen.
Gezien de maanstand en de dunne hoge bewolking, was het geen donkere nacht. Bij de vlucht moet visuele plaatsbepaling zeer goed mogelijk
zijn geweest.
-
De vliegveldoutillage geeft geen reden tot opmerkingen.
-
Over de vluchtvoorbereiding zijn geen bijzonderheden te melden.
-
De radio-telefonische verbinding tussen verkeerstoren en vliegtuig
geeft geen aanleiding tot opmerkingen.
De commissie heeft geconstateerd, dat voor het vastleggen van de berichtenwisseling geen bandrecorder aanwezig was. In het onderhavige geval was de commissie voor wat betreft de gevoerde berichtenwisseling geheel aangewezen op het wachtrapportboek van de verkeersleider.
De berichten werden hierin summier, gedeeltelijk in Q-code, genoteerd,
na afhandeling van het berichtenverkeer. Hierdoor werd niet beschikt
over de woordelijke tekst van de berichten, noch over het exacte tijdstip van de wisseling van een bepaald bericht.
Voor de tijdsaanduiding maakte de verkeersleider gebruik van een klok
zonder grote centrale secondewijzer; hierbij werden in het wachtrapport
delen van minuten afgerond tot halve minuten. Opgemerkt wordt, dat hierdoor
het onderzoek van de commissie werd bemoeilijkt en de reconstructie
van bepaalde momenten van de vlucht niet met voldoende zekerheid kon geschieden.
-
Het uitrijden, het proefdraaien aan het begin van do baan en de start zijn normaal verlopen.
-
Kort na het loskomen werd door de bestuurder een klimmende rechterbocht
gemaakt, waardoor het vliegtuig ongeveer 45° van
koers veranderde om vervolgens in die koers door te stijgen. Deze
manoeuvre was ongebruikelijk voor vertrekkende K.L.M.-vliegtuigen. Volgens ooggetuigenverklaringen
voerde het vliegtuig nabij het eiland Owi een linkerbocht uit; boven Owi zette het vliegtuig op een hoogte van circa 1000 ft, nog in de
linkerbocht zijnde, een dalende vlucht in en vloog in de richting van
de luchthaven Mokmer terug. Bij de reconstructie van de vlucht is gebleken,
dat deze vlucht tot aan het inzetten van de daalvlucht onder
de onderhavige omstandigheden vliegtechnisch uitvoerbaar en verantwoord is geweest.
-
De commissie heeft het vermoeden, dat de bestuurder reeds tijdens of
kort na de start van plan was nog een keer over de luchthaven te vliegen,
gezien zijn verzoek om de startbaanverlichting te laten branden, waardoor hij een betere visuele
oriëntatie t.o.v. de luchthaven kon
verkrijgen.
De commissie is van mening, dat de gezagvoerder met zijn daaropvolgende verzoek om
een "low run" over de luchthaven te mogen uitvoeren, niet het voornemen
heeft gehad op zeer lage hoogte, bijv. beneden 500ft. over het veld te
vliegen. Zij acht het n.l. onaannemelijk dat een verantwoordelijk
gezagvoerder van een verkeersvliegtuig met 68 personen aan boord een
dergelijke gevaarlijke manoeuvre zou uitvoeren. De luchthavenmeester
van de luchthaven Mokmer, die toestemming voor het overvliegen moest geven, was kennelijk tevens deze mening toegedaan (aangezien
hij anders stellig toestemming had geweigerd), evenals, naar kan
worden aangenomen, de verkeersleider, op wie het verzoek voor een "low run" geen
bijzondere indruk maakte en die dan ook het laatste deel van
de vlucht niet geobserveerd heeft. De luchthavenmeester had volgens zijn
verklaring verwacht, dat het overvliegen minstens op 1000 ft. zou geschieden. Aangetekend wordt hierbij, dat in
het verleden wel meer het verzoek om een "low run" uit te voeren werd
gedaan, doch dat deze verzoeken steeds overdag werden gedaan en met uitzondering van één keer,
steeds op hoogten van 500 á 1000 ft. waren uitgevoerd.
-
Enige leden zijn op grond van een tijdstudie, welke is opgenomen in bijlage
35, van mening, dat de toestemming voor de "low run" ontvangen moet
zijn toen het vliegtuig juist de linkerbocht inzette. Andere leden daarentegen
zijn van mening, dat deze vergunning reeds verkregen moet zijn in het uitvliegend been, voordat het vliegtuig zijn
linkerbocht inzette en horizontaal gebracht werd, aangezien zij aannemen, dat de bestuurder bij weigering van zijn verzoek het vliegtuig
in de gebruikelijke klimmende rechterbocht gebracht zou hebben om koers
te zetten naar Manilla. Het is verklaarbaar, dat een verzoek als het
onderhavige kort na de start gedaan wordt, aangezien er anders onnodige
vliegtijd verloren gaat en het vliegtuig tevens te ver van het vliegveld
verwijderd raakt.
De commissie is unaniem van mening, dat de mededeling inzake het overvliegen van Biak
aan de passagiers kort na het verkrijgen van deze toestemming is gedaan.
-
De commissie is van mening, dat de vlucht tot boven het eiland Owi
vliegtechnisch normaal is verlopen en dat tot dat ogenblik zich aan
boord geen moeilijkheden of storingen hebben voorgedaan. Aangenomen
kan worden, dat de gezagvoerder omstreeks dit tijdstip, of kort hierna,
de mededeling omtrent het overvliegen tot de passagiers heeft gericht
en dat tijdens deze mededeling ook geen technische storing aan het
vliegtuig is opgetreden, aangezien anders deze mededeling stellig was
afgebroken, dan wel geheel achterwege was gebleven.
Enige leden van de commissie menen uit de verschillende verklaringen
van de overlevenden te moeten concluderen, dat het tijdstip van het einde
van deze mededeling ongeveer 15 á 20 seconden vóór de crash moet liggen.
Andere leden menen dit tijdstip op ongeveer 60 seconden voor de crash
te moeten stellen.
-
Volgens ooggetuigen, n.l. de uitkijken van Hr. Ms. "Kortenaer"
en enkele
papoea's, begon het vliegtuig vanaf Owi in de richting van het vliegveld
geleidelijk te dalen. De uitkijken verklaren, dat deze daling
snel was. Volgens de Papoea's worden in dit deel van de vlucht aan het
vliegtuig vlammen waargenomen, welke op een ven hen de indruk maakten
van naar beneden vallende stukken brandend hout, respectievelijk vuur.
Dit vuur was volgens hen in hoofdzaak aan de rechtervleugel, naar achteren
doorlopend, hoewel een papoea ook een klein vuur aan de linkervleugel onderkende.
De uitkijken van Hr.Ms."Kortenaer" spreken niet over vuurverschijnselen,
Aangetekend wordt, dat zij de stuurboordzijde van het vliegtuig niet geheel hebben
kunnen waarnemen. Een samenvatting van de getuigenverklaringen inzake de vuurverschijnselen is opgenomen in bijlage 36.
Omtrent een verklaring van de vuurverschijnselen en het verdere verloop
van de gebeurtenissen tijdens het laatste deel van de vlucht, terwijl
het vliegtuig in westelijke koers vanaf Owi naar de luchthaven vloog,
kon de commissie geen eenstemmigheid bereiken. Beide visies worden hieronder weergegeven.
-
Enige leden menen de vuurverschijnselen te kunnen verklaren door aan
te nemen dat de bestuurder hoogstwaarschijnlijk de "leading edge lights"
heeft ontstoken. Deze lichten zijn aan de buitenzijde van de romp aangebracht
en beschijnen de vleugelneus over de volle spanwijdte. Deze
leden voelen zich gesteund door een verklaring van een van de papoea's, die een wit licht heeft gezien, dat overging in rood.
Naar uit de verklaring van de heer Geerling, routechef K.L.M. voor de
Azië-Australië-route, blijkt, (zie bijlage 16 onder 35) had de gezagvoerder van
de Neutron deze lichten ook wel eens bij de vorige vluchten
ontstoken. De landingslampen werden bij de onderhavige vlucht na de linkerbocht
ontstoken. Deze lampen zijn naar voren uitklapbaar in de vleugelonderkant
aangebracht; voordat zij uitgedraaid zijn, hetgeen 6 á 8 seconden in beslag neemt, schijnen zij eerst verticaal naar beneden en
naarmate zij verder uitdraaien, daarna naar voren.
De getuigen op Hr. Ms. "Kortenaer" zagen deze lichten verschijnen toen
het vliegtuig laag boven het water was en zij het vliegtuig in de richting van de luchthaven zagen vliegen.
Tezamen met de "leading edge lights" geven deze lampen een lichtverschijnsel dat een groot gedeelte van de vleugel in licht hult en naar achteren
toe vervaagt en dat op een niet deskundige ooggetuige de indruk van vuur
kan hebben gemaakt. Voorts achten zij het waarschijnlijk, dat de motoren
gedurende de daling op rijk mengsel waren afgesteld, zoals gebruikelijk
is als het in de bedoeling ligt na een daling weer te stijgen. Daarbij
komen uit de motoruitlaatpijpen lange vurige vlammen tot een lengte van
circa 2 meter, hetgeen de indruk van brand kan hebben gewekt. Zij menen
voorts, mede op grond van het onderzoek van de technische historie van het
vliegtuig en de goede technische conditie, waarin dit verkeerde, dat een ernstige technische storing tijdens dit deel van de vlucht wellicht
niet uitgesloten, doch uitermate onwaarschijnlijk moet worden geacht.
De door de overlevenden beschreven verschijnselen van trilling en de door
de stewardess gemelde ontploffing kunnen zijn opgetreden bij een zeer
korte aanraking van het vliegtuig met het water.
-
Andere leden daarentegen menen aan de observaties van de Papoea's, die als natuurmensen gewoonlijk scherp observeren en die tijdens het afleggen
van hun verklaringen een betrouwbare en standvastige indruk maakten,
grote waarde te moeten hechten.
Deze leden zijn van oordeel, dat deze vuurverschijnselen het gevolg zijn
van een ernstige, zich snel ontwikkelende technische storing aan de rechtervleugel
van het vliegtuig. Zij worden hierin gesterkt door het feit,
dat nabij de vermoedelijke baan van het vliegtuig in zee opkomende olie
werd waargenomen (zie bijlage 25, olievlek no. 4) op ongeveer 4 km vóór
de plaats waar het vliegtuig in het water terechtkwam, alsmede door de
verklaring van een papoea inzake "vallende stukken brandend hout".
Deze leden menen dat deze waargenomen vuurverschijnselen niet kunnen worden
geacht afkomstig te zijn van schijnsels van de leading edge lights
of uitlaatvlammen. Bovendien verklaren de Papoea's, dat de bij de Neutron
waargenomen vuurverschijnselen sterk afweken van hetgeen zij gewoonlijk
waarnamen bij startende vliegtuigen en bij de nachtelijke proefvlucht op
24 juli 1957. Deze laatste vlucht was echter niet geheel identiek aan die
van de Neutron, het vliegtuig had daarbij niet de leading edge lights en de witte flikkerlichten aan de romp aan.
Uit de verklaringen van enige overlevenden menen zij voorts te kunnen concluderen,
dat er vóór de aanraking met het water zich aan het vliegtuig
iets abnormaals heeft voorgedaan, hetgeen resulteerde in brand en heftige
trillingen. De stewardess voert zelfs aan, dat zij de indruk had, dat
het vliegtuig niet meer in de hand was. Deze leden zijn van mening, dat
de opgetreden storing zich zodanig snel moet hebben ontwikkeld, dat het
de bestuurder niet mogelijk was het vliegveld te bereiken, c.q. een noodlanding
op zee uit te voeren, zodat deze storing als oorzaak van het ongeval
moet worden aangevoerd
Aangezien het niet mogelijk is gebleken voldoende wrakstukken te bergen
kon de laatste hierboven weergegeven visie niet aan de hand van wrakstukken
worden bewezen. Bij het onderzoek van de geborgen stukken en
goederen was het niet mogelijk een definitieve conclusie ten aanzien van
de oorzaak van het ongeval te formuleren.
Wel kon worden geconcludeerd, dat de brandsporen op de wrakstukken niet
het gevolg zijn van brand in de cabine, wel het gevolg van brand op het
water.
-
Met betrekking tot het verloop van de dalende vlucht vanaf het eiland Owi menen enige leden, dat deze daling door de bestuurder werd ingezet
, met de bedoeling op wat lagere hoogte, doch nog boven 500 ft, over het veld te vliegen. Zij menen voorts, dat de gezagvoerder in dit gedeelte
van de vlucht o.a. de mededeling aan de passagiers inzake het vliegen
over de luchthaven heeft gedaan, Aangetekend wordt hierbij, dat behalve de steward in de pantry slechts de bestuurder op de linker bestuurdersstoel
het "public adress system" ((P.A.S.) waarmee dergelijke mededelingen
worden gedaan kon bedienen. Aangezien niets er op wijst, dat de steward deze mededeling heeft gedaan, moet worden aangenomen, dat de gezagvoerder, die op de linker bestuurdersplaats
zat, de mededeling heeft
gedaan. Hij heeft daartoe de telefoon van het P.A.S. moeten pakken en bedienen en daarbij met een hand
moeten sturen. Hierbij wordt aangenomen,
dat de 2e bestuurder niet heeft gestuurd, daar dit bij een start en
daaropvolgende bijzondere manoeuvre ongebruikelijk is. Nadien heeft de
gezagvoerder de landingslichten ontstoken, wellicht ter verkrijging van
meer effect op de toeschouwers bij het overvliegen van de luchthaven.
Het vliegtuig moet daarbij op vrij lage hoogte zijn gekomen, daar noch
de verkeersleider, noch de ooggetuigen op de luchthaven het ontsteken
van deze lichten hebben waargenomen.
De getuigen op Hr. Ms. "Kortenaer" hebben het ontsteken van de
landingslichten wel waargenomen.
Bovenomschreven handelingen vergen, naar bij proefnemingen is gebleken,
ongeveer 30 á 35 seconden. Intussen zal de gezagvoerder regelmatig naar
buiten hebben gekeken om zich te oriënteren. Hierbij moet rekening worden
gehouden met de mogelijkheid, dat de bestuurder misleid is met betrekking tot het door hem waargenomen beeld. Hoewel de kust
van het eiland
Biak duidelijk zichtbaar moet zijn geweest, was, doordat de verlichte
startbaan het meest duidelijke waarneembare lichtobject was, een
visuele hoogte-oriëntatie wellicht misleidend. Waar de gezagvoerder door
het verrichten van verschillende handelingen zijn aandacht verdeelde
tijdens het uitvoeren van een op zich zelf ongebruikelijke manoeuvre,
achten bovenbedoelde leden het zeer wel mogelijk, dat de gezagvoerder onwillekeurig de ingezette daling te ver heeft doorgezet.
-
Andere leden achten het echter onaannemelijk, dat de bestuurder door onvoldoende aandachtsverdeling en onoplettendheid in zijn daalvlucht zou
hebben volhard. Zij menen, dat het buiten twijfel moet zijn, dat de gezagvoerder
en ook de tweede bestuurder aan de voor hen ongebruikelijke manoeuvre bijzondere aandacht zullen
hebben besteed, met name ten aanzien
van de hoogte door o.a. regelmatig uit te kijken, en hierbij eveneens
de instrumenten zullen hebben geraadpleegd. Zij vragen zich af, waarom
de bestuurder geen actie hoeft genomen toen hij op een hoogte van ongeveer
150 ft. de lichten van de startbaan geheel uit het oog verloor en
later bij het ontsteken van de landingslichten eveneens moet hebben geconstateerd, dat hij wel erg laag zat. Zij zien in het ontsteken van
deze lichten ook geen ander redelijk doel dan verlichting van het wateroppervlak voor een mogelijke landing daarop. Zij zien in het feit,
dat het vliegtuig niet minder dan 4 á 5 km vóór het gestelde doel, nl.
de startbaan van de luchthaven waar het overheen had willen vliegen,
op het water terecht is gekomen, een belangrijke aanwijzing, dat de
bestuurder niet in staat is geweest de daalvlucht tijdig te veranderen
in een horizontale vlucht of in een stijgvlucht, noch een noodlanding
op zee uit te voeren. Zij achten het niet uitgesloten, dat deze storing
mogelijk aanleiding is geweest voor het inzetten van de daalvlucht.
Het feit, dat hierover geen mededeling aan de verkeerstoren heeft plaats
gehad, zou een aanwijzing kunnen zijn voor de zeer snelle ontwikkeling
van de storing.
Zij schrijven het volharden in de daalvlucht dan ook toe aan een met
vuurverschijnselen aan de rechtervleugel gepaard gaande, zich snel ontwikkelende
ernstige technische storing, die tevens hevige trillingen
veroorzaakte. Door het ontbreken van voldoende wrakstukken kon deze
storing helaas niet worden opgespoord. Hierbij wordt in verband met
olievlek no. 4 gedacht aan de mogelijkheid van het losraken van een motor
aan stuurboordzijde.
Ook voor reacties op deze herinneringen kun je terecht op het
prikbord/forum.
|