Pagina 15

19. Beschouwingen.

1. Uit het onderzoek ven de technische historie van het vliegtuig is gebleken, dat het vliegtuig bij de aanvang van de vlucht, welke met het ongeval eindigde, luchtwaardig was. Er zijn geen aanwijzingen van sabotage in enigerlei vorm gevonden.

2. Het vliegtuig was beladen binnen de terzake gestelde grenzen. Volgens het ladingsmanifest waren geen colli met gevaarlijke stoffen aan boord; in de geborgen bagage van de passagiers zijn geen gevaarlijke stoffen gevonden.

3. Gebleken is dat de leden van de stuurhutbemanning (flight crew) bevoegd waren tot het uitvoeren van de werkzaamheden, welke zij aan boord hadden te verrichten. De gezagvoerder had op 5 juli 1957 met gunstig gevolg een proficiency-check gehad.
   Opgemerkt wordt, dat de gezagvoerder wat verkouden was, doch volgens de verklaring van de vliegmedische arts, niet van zodanig aard, dat hij zijn werkzaamheden niet zou kunnen verrichten.

4. Het is de commissie niet gebleken, dat een van de passagiers zich tijdens de vlucht in de stuurhut bevond, noch dat een van de passagiers vóór de aanvang van de vlucht de gezagvoerder verzocht zou hebben nog eenmaal over Biak te vliegen of een "low run" over de luchthaven uit te voeren.

5. De weersomstandigheden ter plaatse van vertrek waren gunstig voor de start van het vliegtuig. Het zicht was goed, terwijl de wind met een snelheid van circa 8 knopen het zee-oppervlak deed rimpelen.
   Gezien de maanstand en de dunne hoge bewolking, was het geen donkere nacht. Bij de vlucht moet visuele plaatsbepaling zeer goed mogelijk zijn geweest.

6. De vliegveldoutillage geeft geen reden tot opmerkingen.

7. Over de vluchtvoorbereiding zijn geen bijzonderheden te melden.

8. De radio-telefonische verbinding tussen verkeerstoren en vliegtuig geeft geen aanleiding tot opmerkingen. De commissie heeft geconstateerd, dat voor het vastleggen van de berichtenwisseling geen bandrecorder aanwezig was. In het onderhavige geval was de commissie voor wat betreft de gevoerde berichtenwisseling geheel aangewezen op het wachtrapportboek van de verkeersleider.
   De berichten werden hierin summier, gedeeltelijk in Q-code, genoteerd, na afhandeling van het berichtenverkeer. Hierdoor werd niet beschikt over de woordelijke tekst van de berichten, noch over het exacte tijdstip van de wisseling van een bepaald bericht.
   Voor de tijdsaanduiding maakte de verkeersleider gebruik van een klok zonder grote centrale secondewijzer; hierbij werden in het wachtrapport delen van minuten afgerond tot halve minuten. Opgemerkt wordt, dat hierdoor het onderzoek van de commissie werd bemoeilijkt en de reconstructie van bepaalde momenten van de vlucht niet met voldoende zekerheid kon geschieden.

9. Het uitrijden, het proefdraaien aan het begin van do baan en de start zijn normaal verlopen.

10. Kort na het loskomen werd door de bestuurder een klimmende rechterbocht gemaakt, waardoor het vliegtuig ongeveer 45° van koers veranderde om vervolgens in die koers door te stijgen. Deze manoeuvre was ongebruikelijk voor vertrekkende K.L.M.-vliegtuigen. Volgens ooggetuigenverklaringen voerde het vliegtuig nabij het eiland Owi een linkerbocht uit; boven Owi zette het vliegtuig op een hoogte van circa 1000 ft, nog in de linkerbocht zijnde, een dalende vlucht in en vloog in de richting van de luchthaven Mokmer terug. Bij de reconstructie van de vlucht is gebleken, dat deze vlucht tot aan het inzetten van de daalvlucht onder de onderhavige omstandigheden vliegtechnisch uitvoerbaar en verantwoord is geweest.

11. De commissie heeft het vermoeden, dat de bestuurder reeds tijdens of kort na de start van plan was nog een keer over de luchthaven te vliegen, gezien zijn verzoek om de startbaanverlichting te laten branden, waardoor hij een betere visuele oriëntatie t.o.v. de luchthaven kon verkrijgen.
    De commissie is van mening, dat de gezagvoerder met zijn daaropvolgende verzoek om een "low run" over de luchthaven te mogen uitvoeren, niet het voornemen heeft gehad op zeer lage hoogte, bijv. beneden 500ft. over het veld te vliegen. Zij acht het n.l. onaannemelijk dat een verantwoordelijk gezagvoerder van een verkeersvliegtuig met 68 personen aan boord een dergelijke gevaarlijke manoeuvre zou uitvoeren. De luchthavenmeester van de luchthaven Mokmer, die toestemming voor het overvliegen moest geven, was kennelijk tevens deze mening toegedaan (aangezien hij anders stellig toestemming had geweigerd), evenals, naar kan worden aangenomen, de verkeersleider, op wie het verzoek voor een "low run" geen bijzondere indruk maakte en die dan ook het laatste deel van de vlucht niet geobserveerd heeft. De luchthavenmeester had volgens zijn verklaring verwacht, dat het overvliegen minstens op 1000 ft. zou geschieden. Aangetekend wordt hierbij, dat in het verleden wel meer het verzoek om een "low run" uit te voeren werd gedaan, doch dat deze verzoeken steeds overdag werden gedaan en met uitzondering van één keer, steeds op hoogten van 500 á 1000 ft. waren uitgevoerd.

12. Enige leden zijn op grond van een tijdstudie, welke is opgenomen in bijlage 35, van mening, dat de toestemming voor de "low run" ontvangen moet zijn toen het vliegtuig juist de linkerbocht inzette. Andere leden daarentegen zijn van mening, dat deze vergunning reeds verkregen moet zijn in het uitvliegend been, voordat het vliegtuig zijn  linkerbocht inzette en horizontaal gebracht werd, aangezien zij aannemen, dat de bestuurder bij weigering van zijn verzoek het vliegtuig in de gebruikelijke klimmende rechterbocht gebracht zou hebben om koers te zetten naar Manilla. Het is verklaarbaar, dat een verzoek als het onderhavige kort na de start gedaan wordt, aangezien er anders onnodige vliegtijd verloren gaat en het vliegtuig tevens te ver van het vliegveld verwijderd raakt.
    
    De commissie is unaniem van mening, dat de mededeling inzake het overvliegen van Biak aan de passagiers kort na het verkrijgen van deze toestemming is gedaan.

13. De commissie is van mening, dat de vlucht tot boven het eiland Owi vliegtechnisch normaal is verlopen en dat tot dat ogenblik zich aan boord geen moeilijkheden of storingen hebben voorgedaan. Aangenomen kan worden, dat de gezagvoerder omstreeks dit tijdstip, of kort hierna, de mededeling omtrent het overvliegen tot de passagiers heeft gericht en dat tijdens deze mededeling ook geen technische storing aan het vliegtuig is opgetreden, aangezien anders deze mededeling stellig was afgebroken, dan wel geheel achterwege was gebleven.
    
    Enige leden van de commissie menen uit de verschillende verklaringen van de overlevenden te moeten concluderen, dat het tijdstip van het einde van deze mededeling ongeveer 15 á 20 seconden vóór de crash moet liggen. Andere leden menen dit tijdstip op ongeveer 60 seconden voor de crash te moeten stellen.

14. Volgens ooggetuigen, n.l. de uitkijken van Hr. Ms. "Kortenaer" en enkele papoea's, begon het vliegtuig vanaf Owi in de richting van het vliegveld geleidelijk te dalen. De uitkijken verklaren, dat deze daling snel was. Volgens de Papoea's worden in dit deel van de vlucht aan het vliegtuig vlammen waargenomen, welke op een ven hen de indruk maakten van naar beneden vallende stukken brandend hout, respectievelijk vuur.
    Dit vuur was volgens hen in hoofdzaak aan de rechtervleugel, naar achteren doorlopend, hoewel een papoea ook een klein vuur aan de linkervleugel onderkende.
    De uitkijken van Hr.Ms."Kortenaer" spreken niet over vuurverschijnselen, Aangetekend wordt, dat zij de stuurboordzijde van het vliegtuig niet geheel hebben kunnen waarnemen. Een samenvatting van de getuigenverklaringen inzake de vuurverschijnselen is opgenomen in bijlage 36.
    Omtrent een verklaring van de vuurverschijnselen en het verdere verloop van de gebeurtenissen tijdens het laatste deel van de vlucht, terwijl het vliegtuig in westelijke koers vanaf Owi naar de luchthaven vloog, kon de commissie geen eenstemmigheid bereiken. Beide visies worden hieronder weergegeven.

15. Enige leden menen de vuurverschijnselen te kunnen verklaren door aan te nemen dat de bestuurder hoogstwaarschijnlijk de "leading edge lights" heeft ontstoken. Deze lichten zijn aan de buitenzijde van de romp aangebracht en beschijnen de vleugelneus over de volle spanwijdte. Deze leden voelen zich gesteund door een verklaring van een van de papoea's, die een wit licht heeft gezien, dat overging in rood.
    Naar uit de verklaring van de heer Geerling, routechef K.L.M. voor de Azië-Australië-route, blijkt, (zie bijlage 16 onder 35) had de gezagvoerder van de Neutron deze lichten ook wel eens bij de vorige vluchten ontstoken. De landingslampen werden bij de onderhavige vlucht na de linkerbocht ontstoken. Deze lampen zijn naar voren uitklapbaar in de vleugelonderkant aangebracht; voordat zij uitgedraaid zijn, hetgeen 6 á 8 seconden in beslag neemt, schijnen zij eerst verticaal naar beneden en naarmate zij verder uitdraaien, daarna naar voren.
    De getuigen op Hr. Ms. "Kortenaer" zagen deze lichten verschijnen toen het vliegtuig laag boven het water was en zij het vliegtuig in de richting van de luchthaven zagen vliegen.
    Tezamen met de "leading edge lights" geven deze lampen een lichtverschijnsel dat een groot gedeelte van de vleugel in licht hult en naar achteren toe vervaagt en dat op een niet deskundige ooggetuige de indruk van vuur kan hebben gemaakt. Voorts achten zij het waarschijnlijk, dat de motoren gedurende de daling op rijk mengsel waren afgesteld, zoals gebruikelijk is als het in de bedoeling ligt na een daling weer te stijgen. Daarbij komen uit de motoruitlaatpijpen lange vurige vlammen tot een lengte van circa 2 meter, hetgeen de indruk van brand kan hebben gewekt. Zij menen voorts, mede op grond van het onderzoek van de technische historie van het vliegtuig en de goede technische conditie, waarin dit verkeerde, dat een ernstige technische storing tijdens dit deel van de vlucht wellicht niet uitgesloten, doch uitermate onwaarschijnlijk moet worden geacht.
    De door de overlevenden beschreven verschijnselen van trilling en de door de stewardess gemelde ontploffing kunnen zijn opgetreden bij een zeer korte aanraking van het vliegtuig met het water.

16. Andere leden daarentegen menen aan de observaties van de Papoea's, die als natuurmensen gewoonlijk scherp observeren en die tijdens het afleggen van hun verklaringen een betrouwbare en standvastige indruk maakten, grote waarde te moeten hechten.
    Deze leden zijn van oordeel, dat deze vuurverschijnselen het gevolg zijn van een ernstige, zich snel ontwikkelende technische storing aan de rechtervleugel van het vliegtuig. Zij worden hierin gesterkt door het feit, dat nabij de vermoedelijke baan van het vliegtuig in zee opkomende olie werd waargenomen (zie bijlage 25, olievlek no. 4) op ongeveer 4 km vóór de plaats waar het vliegtuig in het water terechtkwam, alsmede door de verklaring van een papoea inzake "vallende stukken brandend hout".
    
    Deze leden menen dat deze waargenomen vuurverschijnselen niet kunnen worden geacht afkomstig te zijn van schijnsels van de leading edge lights of uitlaatvlammen. Bovendien verklaren de Papoea's, dat de bij de Neutron waargenomen vuurverschijnselen sterk afweken van hetgeen zij gewoonlijk waarnamen bij startende vliegtuigen en bij de nachtelijke proefvlucht op 24 juli 1957. Deze laatste vlucht was echter niet geheel identiek aan die van de Neutron, het vliegtuig had daarbij niet de leading edge lights en de witte flikkerlichten aan de romp aan.
    
    Uit de verklaringen van enige overlevenden menen zij voorts te kunnen concluderen, dat er vóór de aanraking met het water zich aan het vliegtuig iets abnormaals heeft voorgedaan, hetgeen resulteerde in brand en heftige trillingen. De stewardess voert zelfs aan, dat zij de indruk had, dat het vliegtuig niet meer in de hand was. Deze leden zijn van mening, dat de opgetreden storing zich zodanig snel moet hebben ontwikkeld, dat het de bestuurder niet mogelijk was het vliegveld te bereiken, c.q. een noodlanding op zee uit te voeren, zodat deze storing als oorzaak van het ongeval moet worden aangevoerd
    
    Aangezien het niet mogelijk is gebleken voldoende wrakstukken te bergen kon de laatste hierboven weergegeven visie niet aan de hand van wrakstukken worden bewezen. Bij het onderzoek van de geborgen stukken en goederen was het niet mogelijk een definitieve conclusie ten aanzien van de oorzaak van het ongeval te formuleren.
    Wel kon worden geconcludeerd, dat de brandsporen op de wrakstukken niet het gevolg zijn van brand in de cabine, wel het gevolg van brand op het water.

17. Met betrekking tot het verloop van de dalende vlucht vanaf het eiland Owi menen enige leden, dat deze daling door de bestuurder werd ingezet , met de bedoeling op wat lagere hoogte, doch nog boven 500 ft, over het veld te vliegen. Zij menen voorts, dat de gezagvoerder in dit gedeelte van de vlucht o.a. de mededeling aan de passagiers inzake het vliegen over de luchthaven heeft gedaan, Aangetekend wordt hierbij, dat behalve de steward in de pantry slechts de bestuurder op de linker bestuurdersstoel het "public adress system" ((P.A.S.) waarmee dergelijke mededelingen worden gedaan kon bedienen. Aangezien niets er op wijst, dat de steward deze mededeling heeft gedaan, moet worden aangenomen, dat de gezagvoerder, die op de linker bestuurdersplaats zat, de mededeling heeft gedaan. Hij heeft daartoe de telefoon van het P.A.S. moeten pakken en bedienen en daarbij met een hand moeten sturen. Hierbij wordt aangenomen, dat de 2e bestuurder niet heeft gestuurd, daar dit bij een start en daaropvolgende bijzondere manoeuvre ongebruikelijk is. Nadien heeft de gezagvoerder de landingslichten ontstoken, wellicht ter verkrijging van meer effect op de toeschouwers bij het overvliegen van de luchthaven.
    Het vliegtuig moet daarbij op vrij lage hoogte zijn gekomen, daar noch de verkeersleider, noch de ooggetuigen op de luchthaven het ontsteken van deze lichten hebben waargenomen.
    De getuigen op Hr. Ms. "Kortenaer" hebben het ontsteken van de landingslichten wel waargenomen.
    Bovenomschreven handelingen vergen, naar bij proefnemingen is gebleken, ongeveer 30 á 35 seconden. Intussen zal de gezagvoerder regelmatig naar buiten hebben gekeken om zich te oriënteren. Hierbij moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid, dat de bestuurder misleid is met betrekking tot het door hem waargenomen beeld. Hoewel de kust van het eiland Biak duidelijk zichtbaar moet zijn geweest, was, doordat de verlichte startbaan het meest duidelijke waarneembare lichtobject was, een visuele hoogte-oriëntatie wellicht misleidend. Waar de gezagvoerder door het verrichten van verschillende handelingen zijn aandacht verdeelde tijdens het uitvoeren van een op zich zelf ongebruikelijke manoeuvre, achten bovenbedoelde leden het zeer wel mogelijk, dat de gezagvoerder onwillekeurig de ingezette daling te ver heeft doorgezet.

18. Andere leden achten het echter onaannemelijk, dat de bestuurder door onvoldoende aandachtsverdeling en onoplettendheid in zijn daalvlucht zou hebben volhard. Zij menen, dat het buiten twijfel moet zijn, dat de gezagvoerder en ook de tweede bestuurder aan de voor hen ongebruikelijke manoeuvre bijzondere aandacht zullen hebben besteed, met name ten aanzien van de hoogte door o.a. regelmatig uit te kijken, en hierbij eveneens de instrumenten zullen hebben geraadpleegd. Zij vragen zich af, waarom de bestuurder geen actie hoeft genomen toen hij op een hoogte van ongeveer 150 ft. de lichten van de startbaan geheel uit het oog verloor en later bij het ontsteken van de landingslichten eveneens moet hebben geconstateerd, dat hij wel erg laag zat. Zij zien in het ontsteken van deze lichten ook geen ander redelijk doel dan verlichting van het wateroppervlak voor een mogelijke landing daarop. Zij zien in het feit, dat het vliegtuig niet minder dan 4 á 5 km vóór het gestelde doel, nl. de startbaan van de luchthaven waar het overheen had willen vliegen, op het water terecht is gekomen, een belangrijke aanwijzing, dat de bestuurder niet in staat is geweest de daalvlucht tijdig te veranderen in een horizontale vlucht of in een stijgvlucht, noch een noodlanding op zee uit te voeren. Zij achten het niet uitgesloten, dat deze storing mogelijk aanleiding is geweest voor het inzetten van de daalvlucht. Het feit, dat hierover geen mededeling aan de verkeerstoren heeft plaats gehad, zou een aanwijzing kunnen zijn voor de zeer snelle ontwikkeling van de storing.
    
    Zij schrijven het volharden in de daalvlucht dan ook toe aan een met vuurverschijnselen aan de rechtervleugel gepaard gaande, zich snel ontwikkelende ernstige technische storing, die tevens hevige trillingen veroorzaakte. Door het ontbreken van voldoende wrakstukken kon deze storing helaas niet worden opgespoord. Hierbij wordt in verband met olievlek no. 4 gedacht aan de mogelijkheid van het losraken van een motor aan stuurboordzijde.

Ook voor reacties op deze herinneringen kun je terecht op het prikbord/forum.