|
RAPPORTvan onderzoek inzake het ongeval
|
Gezagvoerder tweede bestuurder eerste boordwerktuigkundige tweede boordwerktuigkundige navigator/telegrafist telegrafist purser steward stewardess | : R.de Roos : E.H.Chardon : J. Oudejans : H.H.F. Iseke : J.G. Machielse : P.Th. Hooyboer : M.J. Almekinders : K. de Groot :Mej. D.J.Klein-Klouwenberg. |
De leden van de stuurhutbemanning(flight crew) waren allen bevoegd tot
het uitvoeren van de werkzaamheden, welke zij met betrekking tot de
vlucht hadden te verrichten.
Nadere gegevens omtrent de leden van de bemanning, hun opleiding,
bevoegdheden en ervaring zijn opgenomen in bijlage 4.
Zoals uit de verklaringen van de heer R.Kooper, KLM-arts te Biak
(zie bijlage 16 onder 3C) en van de heer H.J. Menick(zie bijlage 16 onder
3¹) blijkt was de gezagvoerder wat verkouden; noch hijzelf noch de
heer Kooper achtten deze verkoudheid van zodanige aard, dat hij zijn
taak niet zou kunnen verrichten. Van enige minder gunstige gezondheidstoestand
bij andere leden van de bemanning is niets gebleken.
Bij een onderzoek naar de gedragingen van de leden van de bemanning bij
hun verblijf te Biak is niets gebleken, dat enige aanleiding tot opmerkingen kan geven; omtrent dit onderzoek is in bijlage 16 onder 3²
een verklaring opgenomen.
In bijlage 5 is een lijst van de passagiers opgenomen, waarin tevens
is aangegeven op welke plaats zij in het vliegtuig zaten. Voorts is in bijlage 5
een plattegrond van de kajuit van het vliegtuig opgenomen.
Alle passagiers bezaten de Nederlandse nationaliteit, met uitzondering
van de heer en mevrouw Newman, die de Australische nationaliteit bezaten
en de G.Mac. Robert, die de Engelse nationaliteit bezat.
Uit de verklaring van de heer P. Zitter, weerberichtgever I van het
Weerstation te Biak, blijkt dat de weersomstandigheden ten tijde van
het ongeval vrij constant waren (zie bijlage 16 onder 29).
Om 03.15 uur L.T. (17.45 uur G.M.T.) en om 03.58 uur L.T. (18.28 uur
G.M.T.) werden meteorologische waarnemingen verricht; fotocopieën van daarbij ingevulde waarnemingsstaten zijn opgenomen in bijlage 6.
De bij eerstgenoemde waarneming verzamelde weergegevens werden via de
verkeersleiding aan de gezagvoerder van de PH-LKT medegedeeld.
Het
weer om 03.15 L.T. was:
wind : uit oostelijke richting; 6 knopen;
zicht: 5- 8 zeemijlen;
weer: geheel bewolkt; in oostelijke richting regenbui;
bewolking: 6/8 cumulus, basis op 1500 ft;
luchtdruk: QNH 1010, 4 mb;
temperatuur: 25,60° C;
dauwpunt : 24° C afgerond,
relatieve vochtigheid: 88%.
Onmiddellijk na deze waarnemingen viel gedurende enkele minuten een lichte regen. Om 03.30 L.T. werd een synoptische waarneming gemaakt, waarbij het weer als volgt was:
wind: 0900/6 knopen;
zicht: minimaal 7 zeemijlen, doch in de richting van Owi minstens 10 z.m.
weer: geheel bewolkt door middelbare en dunne hoge bewolking;
geen buien in do richting van Owi;
bewolking: 5/8 cumulus, basis 1500 ft; 5/8 stratocumulus, basis 5000 ft;
de 3/8 cumulus (geschatte tophoogte 5000 ft) bevond zich
in de sector 110-160 °. Waarnemers van de Koninklijke Marine
melden nog zeer dunne gesloten cirrostratus op 20000 ft.
Zij vervaardigden een overzichtschets van de bewolking in de naaste omgeving van de luchthaven Mokmer, welke is opgenomen in bijlage 6.
Bij de waarneming om 03.58 L.T. was het weer als volgt;
wind: variabol 0900
, 6 knopen;
zicht: 5- 8 zeemijlen
weer : geheel bewolkt (medium overcast)
bewolking: 1/8 cumulus, basis 1500 ft; 5/8 stratocumulus, basis 5000 ft;
6/8 altocumulus, basis 12000 ft;
luchtdruk: QNH 1010, 4 mb;
temperatuur: 25,6° C;
dauwpunt : 24° C afgerond;
relatieve vochtigheid: 86%.
De maan kwam op op 15 juli om 21.19 uur L.T. en ging onder op 16 juli
om 08.10 uur L.T. Tijdens de start en de vlucht van de PH-LKT scheen
de maan door de dunnen hoge bewolking heen. De positie van de maan was
op het tijdstip van het ongeval 131°55' E en 5°7'S; ten opzichte van het
vliegtuig stond de maan bij het terug vliegen naar de luchthaven Mokmer
dus practisch links boven voor.
Mist kwam niet voor, ook niet op zee. Op grond van algemene meteorologische
beschouwingen lijkt het zeer onwaarschijnlijk dat ten tijde van
het ongeval belangrijke inversies optraden. De verticale opbouw van de
atmosfeer benaderde zeer waarschijnlijk de verzadigd adiabatische
toestand.
Do zee was kalm; het wateroppervlak zal licht gerimpeld zijn geweest.
Zoals uit de verschillende waarnemingen blijkt, waren de luchtdruk
(QNH), de temperatuur, het dauwpunt, de windrichting, de windsterkte
en het zicht tussen 03.15 en 03.58 L.T. constant.
Slechts de relatieve vochtigheid verminderde iets, doch in een te verwaarlozen mate.
Het vliegtuig startte bij de vlucht, die met het ongeval eindigde, vanaf
de luchthaven Mokmer op het eiland Biak.
Deze luchthaven heeft een enkele betonnen asfaltstartbaan van 2180 m
lang en 60 m breed; deze baan wordt aangeduid met de nummers 10 en 28.
De drempelhoogte van baan 28 is 9,6 m(32 ft), die van baan 10 is 11,1 m
(37 ft), beiden gerekend boven gemiddeld zeeniveau.
De luchthaven is voorzien van de volgende verlichting:
a: naderingslichten op het verlengde ven de hartlijn ven de startbaan
aan weerszijden over een afstand van 510 m; de lichten staan op een
onderlinge afstand van 30m; de lichtstrekte is variabel; kleur wit;
b: drempellichten; kleur groen; lichtsterkte variabel.
c: baanlichten langs de startbaan op een onderlinge· afstand van 50m;
kleur wit; lichtsterkte variabel in 3 trappen nl. 10, 30 en 100%.
d: rijbaanlichten, kleur blauw, lichtsterkte variabel.
Het luchtverkeer, dat van baan 10 gebruik maakt, moet een rechterhand circuit vliegen; het verkeer, dat van 28 gebruik
maakt, moet een linkerhand
circuit vliegen.
Voorts is de luchthaven voorzien van enkele radio hulpmiddelen voor
de navigatie, waaronder een VOR-baken en van de gebruikelijke faciliteiten
voor de verkeersleiding, weerberichtendienst en afhandeling
van passagiers, lading en vliegtuig. D~ verkeerstoren is niet voorzien
van uitrusting voor hot automatisch vastleggen van de berichtenwisseling.
In bijlage 7 zijn enkele kaarten van de luchthaven opgenomen.
Dit zijn fotocopieën van de kaarten, welke de KLM aan de gezagvoerders
die deze luchthaven bezoeken, verstrekt.
In overeenstemming met de desbetreffende voorschriften en KLM-regelingen
waren voor de aanvang van de vlucht de verschillende daarvoor benodigde
documenten in gereedheid gebracht, zoals ladingsschema(stowingplan),
vliegplan, KLM-flightplan/flightlog en cabineplan.
Deze documenten, waarvan fotocopieën zijn opgenomen in resp. bijlage 3,
8, 9 en 10, werden opgesteld onder verantwoordelijkheid van de op Biak
gestationeerde KLM-vluchtadviseur, de heer P.W.G.H. Rikkelman.
De heer Rikkelman is in het bezit van het bewijs van bevoegdheid als
vluchtadviseur nr. 57-94 uitgereikt te 's-Gravenhage op 20 maart 1957
en geldig tot 20 maart 1959.
Dit bewijs verleent de houder de bevoegdheid op te treden als vluchtadviseur
bij de voorbereiding van verkeersvluchten en de daartoe vereiste
documenten mede te ondertekenen. Ingevolge de interne KLM-regeling
is de heer Rikkelman bevoegd de vorenbedoelde documenten als
vertegenwoordiger van de verantwoordelijke bestuurder (pilot representative te tekenen. In bijlage 11 is een fotocopie
opgenomen van een brief van de
KLM, waarin deze regeling wordt bevestigd.
Voor de start waren deze documenten door de gezagvoerder van de PH-LKT
gecontroleerd; het ladingsschema was door hem getekend. Ten behoeve van
het onderzoek naar do oorzaken van het ongeval werden het ladingsschema
en het vliegplan door de heer G. van Aken, chef Movement Control Subcenter Far East te Bangkok, gecontroleerd
en in orde bevonden. Een fotocopie
van de desbetreffende verklaring van de heer van Aken is in bijlage 12
opgenomen.
Voorts was de gezagvoerder voor zijn vertrek door de verkeersleiding te
Biak een overzicht van de laatste beschikbare Netams, welke van belang
waren voor de vlucht naar Manilla, ter hand gesteld.
Een fotocopie van dit overzicht is in bijlage 13 opgenomen.
Voor en vlak na de start wisselde de verkeersleider te Biak de gebruikelijke
berichten met het vliegtuig. Volgens do verklaringen van de verkeersleider
en volgens de aantekeningen in het wachtrapport verliep de berichtenwisseling
verder als volgt.
Enkele minuten na de start verzocht de gezagvoerder de startbaanverlichting
aan te houden; kort daarna verzoekt hij toestemming om een "low run"
over de luchthaven uit te voeren. Na bevestiging van de verkregen toestemming
werden geen berichten meer van het vliegtuig ontvangen.
In bijlage 14 is een fotocopie van de op deze berichtenwisseling betrekking
hebbende bladzijden van het wachtrapport van de verkeersleiding te
Biak opgenomen, alsmede een decodering van de daarin in code gestelde
notatie.
Aangezien op de verkeerstoren op de luchthaven Mokmer geen installatie voor het automatisch vastleggen van do
berichtenwisseling:g aanwezig is,
geschiedt dit vastleggen met behulp van een wachtrapport.
Uit de verklaringen, welke de verkeersleider bij een vraaggesprek
aflegde (zie bijlage 16 onder 27), blijkt, dat normaliter het noteren
van de gewisselde berichten geschiedt na afhandeling van het berichten
verkeer. De daarbij genoteerde tijd is het tijdstip, waarop de notatie
aanvangt, hetgeen dus enkele seconden scheelt met het tijdstip van de
berichtenwisseling. Naar uit de verklaring van de verkeersleider in
bijlage 16 onder 26 blijkt heeft hij na de start het vliegtuig gevolgd
en was op het ogenblik, dat het vliegtuig in zee terechtkwam juist bezig
met het wachtrapportboek. Op dat ogenblik was hij bezig de berichtenwisseling
betreffende de aanvraag van de "low run" om 18.05 G.M.T. te controleren.
Naar de verkeerleider voorts verklaarde werd het verzoek inzake de "low run" uitgesproken door dezelfde stem als bij de voorgaande berichtenwisseling.
Voor de start van het vliegtuig had de verkeersleider zijn klok gecontroleerd
aan de hand van een tijdsein van een naburig luchtvaartradiostation en voorts de
goede werking nagegaan van enkele plaatselijke
radiobakens.
In bijlage 15 zijn enkele gegevens betreffende de verkeersleider opgenomen.
De oommissie heeft verklaringen afgenomen van:
a. de overlevenden;
b. personen, die de vlucht van het vliegtuig PH-LKT hebben gezien
t.w. enige papoeas en drie uitkijken van HMS "Kortenaer", die gemeerd
lag aan de steiger te Biak;
c. personen, die een gedeelte van de vlucht hebben waargenomen;
d. personen, die voor het vertrek werkzaamheden hebben verricht aan
het vliegtuig;
e. personeel van de luchtverkeersbeveiliging en de meteorologische
dienst.
Hierbij kan het volgende worden opgemerkt:
ad a: Voor zover mogelijk werden de overlevenden kort na het ongeval gehoord; zij waren daarbij nog onder de eerste indruk van de doorstane emoties en verkregen verwondingen, zodat zij slechts zeer korte tijd konden worden gehoord. Met uitzondering van de inmiddels overleden stewardess werden de overlevenden enige weken na het ongeval uitvoerig ondervraagd; hierbij moet rekening gehouden worden met de omstandigheid, dat zij in het ziekenhuis ruimschoots gelegenheid hebben gehad met elkander over het gebeurde te spreken, zodat hun verklaringen aan oorspronkelijkheid ingeboet kunnen hebben.
ad b en c: Het verhoor van de niet-maleis sprekende papoeas geschiedde
met tussenkomst van een tolk (beëdigd rechercheur van politie),
waardoor de verklaringen enigszins nuchter aandoen, terwijl
de papoeas in feite met veel gebaren en niet ter zake doende
omhaal van woorden een beeld gaven van hun observaties.
Niettemin moeten de getuigenissen van de papoeas betrouwbaar worden geacht. Omtrent deze betrouwbaarheid is een
verklaring van de luchthavenmeester te Mokmer, de heer
J.C. Smits, lid van de Commissie, opgenomen in bijlage 16
onder 34. Het laatste deel van de vlucht is slechts door
papoeas waargenomen, doordat dit deel van de vlucht door
geboomte aan het oog van de zich op of in de nabijheid van
het vliegveld bevindende Europeese getuigen werd onttrokken.
De door laatstbedoelde getuigen waargenomen vuurverschijnselen zijn afkomstig van de bij het neerkomen ontbrandende
benzine.
ad e. van het Hoofd Luchtverkeersbeveiliging te Biak werd een rapport ontvangen, waarin vervat een verklaring van de dienstdoende verkeersleider,
de heer L.J. de Lange, en een verklaring van de weerberichtgever I, de heer P. Zitter. Nadien werd een vraaggesprek
gevoerd met de heer de Lange inzake het invullen van bet wachtrapport.
De verklaringen ven de onder a t/m e bedoelde personen zijn opgenomen
in bijlage 16.
Enkele van de onder c bedoelde personen ontvangen verklaringen zijn
niet opgenomen, daar zij geen nieuwe feiten bevatten.
Op 17 juli 1957 werd met het m.s."Oranje" het eiland Owi bezocht en
aldaar in enige kampongs navraag gedaan naar eventuele ooggetuigen
onder do bevolking. Het bleek niet mogelijk ooggetuigen to vinden.
Ook voor reacties op deze herinneringen kun je terecht op het prikbord/forum.